Stargardt Makula Distrofisi ve Fundus Flavimakulatus
Stargardt’ın maküla distrofisi, Stargardt hastalığı, en sık görülen kalıtımsal makula hastalığıdır. Tüm retina distrofilerinin yaklaşık %7’sini oluşturmaktadır. Stargardt hastalığı genellikle otozomal resesif geçiş gösteren retina pigment epitelinde (RPE) lipofusin maddesi birikimi ile karakterize bir hastalıktır. Stargardt hastalığında ABCA-4 gen mutasyonu tespit edilmiştir. Stargardt hastalığı terimi sarı-beyaz sınırları belirsiz birikintiler (flekler-benekler) ile çevrili atrofik makula dejenerasyonu için kullanılır (Resim 35), flekler maküla ve arka kutupta yoğunluk gösterir. Bu fleklerin fundusta yaygın olarak yer aldığı klinik tablo ‘fundus flavimakulatus (FF)’ şeklinde isimlendirilmiştir (Resim 36). Daha sonra yapılan çalışmalar Stargardt hastalığı ve fundus flavimakulatusun iki farklı isimde tanımlanmalarına rağmen aynı hastalığın farklı tipleri olduğunu desteklemektedir (58).
Resim 35: Stargardt hastalığı, bilateral makulada yaygın atrofi ve FA’de karanlık koroid görünümü.
Klinik Bulgular ve Prognoz
Hastalık belirtileri genellikle ilk dekadda ortaya çıkmaktadır. FF, Stargardt hastalığına göre daha ileri dönemde (3-4. dekadlarda) ortaya çıkar.
Stargardt hastalığında görme genellikle ilk dekadın sonu veya ikinci dekadın başında 1/10 veya daha düşük seviyelere düşer. FF’da ise görme nispeten daha iyidir. Görme çoğunlukla 40 yaşından sonraki dönemde okumayı zorlayacak sevilere düşer. Flekler foveayı tutmadığı sürece asemptomatik kalabilirler ancak bazı hastalarda Stargardt hastalığına benzer şekilde atrofik makulopati gelişebilir ve görme keskinliği azalır. Aynı ailenin farklı bireylerinde farklı fenotipler görülebilir (59).
Stargardt hastalığının erken evrelerinde oftalmoskopik bir bulgu olmayabilir, ancak zamanla santral atrofi alanlarını çevreleyen flekler izlenir. Makula bölgesindeki atrofiye uğramış RPE alanları birleşerek tipik ‘dövülmüş bakır manzarası’ görünümüne neden olmaktadır (Resim 35). FF hastalarında ise makula normal görünümde olup, sadece periferik yerleşimli flekler izlenebilir (Resim 36). Makuler atrofi ileri yaşlarda ve daha az oranda görülebilir.
FA’de en karakteristik bulgu, koroidin hipofloresan göründüğü ancak retina dolaşımının izlendiği, “karanlık koroid” ya da “sessiz koroid” görüntüsüdür. Bu bulgu hastaların 3/4’ünde bulunur ve tanı koymada yardımcıdır (Resim 35). Bu bulgunun nedeni RPE de biriken lipofusine bağlı bloke floresans görünümüdür. Nitekim zamanla bu hastalarda zamanla RPE hücrelerinde atrofi gerçekleşir (Resim 37).
ERG erken dönemde normaldir ancak ilerlemiş vakalarda yaygın RPE atrofisi geliştiğinde subnormal saptanabilir (60).
Resim 36: Fundus flavimakulatus’lu bir hastanın fundus görünümü. Bilateral tipik görünümde sarı flekler ve makülada RPE değişiklikleri izlenmekte. Bu dönemde hasta 27 yaşında ve görmesi bilateral 0.7 düzeyinde iken, hasta 44 yaşına geldiğinde santral atrofisinin ortaya çıktığı ve görmesinin 0.1/0.2 olduğu görüldü. Aynı hastanın kız kardeşinde ise 10 yaşından beri ciddi görme kaybı ile giden tipik Stargardt hastalığı görülmüştür.
Resim 37: Fundus flavimakulatuslu bir hastanın 8 yıl arayla çekilmiş fundus fotoğrafında solda aktif olan fleklerin bir kısmının zaman içinde atrofiye dönüştüğü (sağ) izleniyor.
Fundus otofloresans (FOF) incelemesinde de tipik bulgular görülmektedir (Resim 38). Genel olarak RPE’de biriken lipofusine bağlı yaygın hiperOF ve peripapiller bölgede tipik peripapiller korunmuş bölge izlenir (Resim 38 alt). Aktif flekler hiperotofloresan (Resim 38 üst) inaktif flekler hipootofloresan ve atrofi alanları hipootofloresan olarak görülür. Stargardt hastalığında OKT de santralde dış retinal tabakalarda atrofi izlenmektedir (Resim 39).
Resim 38: Stargardt/FF da tipik FOF görüntüsü: Üstte flekler hiperOF, atrofi hipoOF olarak izlenmekte. Altta ise bir Stargardt hastasında FOF da tipik peripapiller korunmuş alan görülmekte.
Resim 39: Stargardt hastasında OKT de dış retinal tabakalarda